図表１ 厚労省 新たな地域医療構想等に関する検討会資料 2024年11月8日
2040年へ向けて新地域医療構想のガイドライン作りの「地域医療構想及び医療計画等に関する検討会」（座長遠藤久夫、学習院大学長）が7月より始まった。ガイドラインは新地域医療構想のガイドラインと共に医療計画の推進についても検討する。
新地域医療構想のガイドラインは秋ごろに中間とりまとめを行い、2025年度内に国よりガイドラインが都道府県に発出予定だ。都道府県ではこれを受けて、2026年4月より新地域医療構想の作成準備に取り掛かり、2027年4月から実施予定だ。
１ 新地域医療構想の3つの変更点
新地域医療構想は現行の地域医療構想と以下の3点で異なる。1つ目は、これまでの入院医療だけの地域医療構想から、外来・在宅、介護との連携等にまでそのスコープを拡大した。２つ目は、これまで病床機能分類の高度急性期機能、急性期機能、回復期機能、慢性期機能のうち、回復期機能を「包括期機能」と改めることにした（図表１）。
3つ目は、今後の地域における連携・再編・集約化をイメージできるよう上記の4機能に加えて、以下の５つの医療機関機能に着目した分類を加えることとした。地域ごとの医療機関機能として、以下の4つの機能、「高齢者救急・地域急性期機能」、「在宅医療等連携機能」、「急性期拠点機能」、「専門等機能」。そして広域な観点での医療機関機能として大学病院本院などの「医育及び広域診療機能」の５つだ（図表２）。
図表２
厚労省 新たな地域医療構想等に関する検討会資料 2024年11月8日
さらに新地域医療構想では、全国を人口動態の変化パターンで以下の3つの類型に分けた。大都市型、地方都市型、過疎地域型。いずれの類型でも生産年齢人口は減るが、大都市型では高齢者人口はなお増加する。地方都市型では高齢者人口は微増となる。過疎地域型では高齢者人口も減少する。高齢者人口が減少する二次医療圏は全体335の医療圏の５割程度、183区域にも及ぶ（図表３）。
図表３
厚労省 第７回新たな地域医療構想等に関する検討会 2024年8月26日
２ 新地域医療構想ガイドラインの４つの課題
こうした新地域医療構想ガイドラインには４つの課題がある。一つ目は圏域の設定、二つ目は必要病床数の設定、三つ目は5つの医療機関機能の目標数の設定、四つ目は医療介護の連携課題である。
まず一つ目の圏域の設定について見ていこう。これまで地域医療構想区域は医療計画の入院医療が完結する二次医療圏（330）を基本として設定してきた。これに対して地域医療構想区域は、地域における医療機能の分化・連携を推進する区域（339）として設定している。この区域設定がまず課題だ。これから人口減により人口20万人以下の小規模医療圏が増える。このため構想区域は複数の医療圏を統合した区域にせざるを得ない。
二つ目の課題は必要病床数の設定だ。これまでの地域医療構想で行ったと同様、４つの病床機能区分別に2040年時点における必要病床数の設定も改めて行う。必要病床数は、従来の医薬品、手術・処置などの「医療資源投入量」を基に行う。しかし新地域医療構想では、高齢者入院患者が増大するので、この医療資源投入量に加えて「医療従事者の手間」を考慮することが必要だ。これをどのように数値化し推計するかが課題だ。
三つ目の課題は医育及び広域診療機能以外の４つの医療機関機能の目標数の推計だ。これを上記の大都市型、地方都市型、過疎地型の３パターンの地域ごとに設定する。そしてそれぞれの類型の中でのこれらの連携、集約、再編を進める。新地域医療構想では、同時に在宅医療の必要量や介護施設サービスの必要要も推計する必要があるだろう。すでに過疎地域の介護では、高齢者の人口減で、介護サービスの撤退も始まっているところもある。
四つ目は医療介護の連携だ。新地域医療構想では、在宅医療や地域包括ケアにおける医療と介護の連携もそのスコープに入る。医療介護連携については、以下、2024年の改定における医療機関と介護保険施設の連携を例について振り返ってみよう。医療介護の連携では、介護保険施設とその協力医療機関との間の連携が評価された。これを例に取り上げて振り返ってみよう。
３ 医療機関機能ごとの目標数
ここからは課題の2つ目の医療機関機能ごとに医療機関の目標数について、急性期拠点機能、高齢者救急・地域急性期機能、在宅医療連携等機能について見ていこう。それと同時に、目標数を地域医療構想調整会議で協議するに当たって、必要な各種データや指標についても見ていこう。
（１）急性期拠点機能
急性期拠点機能では、図表２にあるように、地域での持続可能な医療従事者の働き方や医療の質の確保に資するため、手術や救急医療等の医療資源を多く擁する症例を集約した医療提供体制を目指している。
この急性期拠点機能を担う病院の現状から見ていこう。救急車台数2000台/年以上、全身麻酔手術2000件/年以上の医療機関をみると、人口規模が30万人から60万人規模の医療圏では概ね１～２医療機関を確保できていることがわかる。ただ30万人未満の医療圏ではこのような条件の医療機能を確保できない医療圏も多い（図表４）。図表４をみると、人口30万人未満の区域では、救急車2000台/年、全身麻酔手術件数2000件/年がゼロと言う区域が多い。
図表４
厚労省 地域医療構想及び医療計画等に関する検討会 2025年8月8日
二次医療圏は全国330ある。その人口規模を見ると人口規模が20万人以下が157医療圏、100万人以上が25医療圏と圧倒的に小規模医療圏が多い。そしてこれからこれらの小規模医療圏の人口が今後ますます減る。
このため、こうした小規模医療圏における急性期拠点病院を定義するときには、単に年間の救急車台数や全身麻酔件数だけで定義することは難しい。このため「地域シェア率」という指標の導入が必要だ。たとえば手術シェア率をみると、20万人以下の小規模医療圏でも手術シェア率が90％程度の医療機関は一定数ある。小規模医療圏では手術件数より手術シェア率の方が急性期拠点病院の評価にはふさわしいだろう。
一方、現状の急性期拠点病院でも非効率な運営を行っているところも一定数ある。たとえば、人口の少ない地域でも日中のみ手術を行い、時間外には手術を行っていないところもある。また救急についても年間5000件の救急車を受け入れる二次救急医療機関もあれば、重症患者のみを受け入れ、年間の救急受け入れの少ない三次救急医療機関もある。
また医師数は高度急性期・急性期病床数の方が常勤医師数は多い。このため急性期拠点病院には一定数の医師数の確保が必要だ。このため急性期拠点病院の検討には病床当たりの医師数のデータが必要だ。また病床稼働率も検討に必要なデータだ。急性期病院では病床稼働率は70～80％のところが多い。しかし70％以下の病床利用率のところもある。こうした病床利用率の低下は病院運営の維持に関係する。
また急性期拠点病院には医療機器の整備も必要だ。しかし現状では医療圏の中で医療機関が分散しているので、医療機器も分散配置していて、効率が悪い。
以上より急性期拠点病院の目標数を決めるには、シェア率の観点、医師人材の観点、病床稼働率の観点や医療機器の観点などの実態をみながら医療圏の中で、集約化、再編化を行う必要があるだろう。こうした地域医療構想の観点から必要なデータを各医療機関から報告してもらう必要がある。
さらに現在、医療機関の建築コストが上昇している。現在は1980年代に建築した医療機関の建て替え時期を迎えている。現状では1600病棟、約16万床が築40年以上の建て替え時期を迎えている。こうした建て替え時期に関する情報も報告してもらう必要がある。
こうしたデータや情報をもとに急性期拠点機能の病院の地域における整備目標数を地域医療構想区域ごとに定めていくことになるだろう。
あらためて人口規模に応じた急性期拠点機能の病院の目標数について見ていこう。人口100万人以上の大都市型の区域では、急性期拠点機能の病院は複数の医療機関の確保が必要だ。同時に都道府県からの依頼等を踏まえて、地域の医療機関へ医師を派遣する機能も持つ必要があるだろう。人口50万人程度の地方都市型では急性期拠点機能は１～複数医療機関が必要だ。人口30万人以下の人口の少ない地域においての急性期拠機能の病院は区域に1医療機関を確保する。また地域の医療資源に応じて、高齢者救急・地域急性期機能や在宅医療等連携機能を合わせて選択することも考えられる（図表５）。
図表５
厚労省 地域医療構想及び医療計画等に関する検討会 2025年8月8日
（２）高齢者救急・地域急性期機能と在宅医療等連携機能
高齢者救急・地域急性期機能とは図表2で示したように、高齢者救急を受け入れるとともに、必要に応じて専門病院や施設等と協力・連携しながら入院早期からリハビリ・退院調整等を行い、早期の退院につなげ、退院後のリハビリ等の提供も行う医療機関機能だ。疾患としては誤嚥性肺炎、うっ血性心不全、コロナウイルス肺炎（ウイルス同定）、転子部骨折、尿路感染等である。また介護施設等との連携の機能もある。具体的には介護施設と連携協定を結び、介護施設への往診や介護施設からの入院受け入れを行う。
在宅医療等連携機能では、地域での在宅医療の実施、他の医療機関や介護施設、訪問看護、訪問介護等と連携した24時間の対応や入院対応を行う。
在宅医療の実態は、人口当たりの在宅医療の提供量にはばらつきがある。人口の多い大都市部ではその提供量は多く、人口の少ない区域では提供量は少ない。人口の少ない区域では、在宅医療において病院からの在宅医療の提供が一定の割合を持っている。
こうしたことから医療計画では在宅医療を積極的に担う医療機関の目標数としては、在宅療養支援病院、在宅療養支援診療所の確保を目標値に置いている。
（３）専門等機能
専門等機能とは特定の診療科に特化して手術等を提供する機能のことだ。たとえば整形単科や腎臓透析専門病院、有床診療所、集中的な回復期リハビリテーション、高齢者等の中長期にわたる入院医療等を取り扱う医療機関機能だ。
４ 医療介護の連携
さて、ここからは新地域医療構想において重要な医療介護連携について見ていこう。医療介護連携にはいくつかの切り口がある。ここでは介護保険施設において入所者等の病状が急変した場合等に、介護保険施設が協力医療機関を確保しておくことの必要性について見ていこう。協力医療機関の医師又は看護師は、介護保険施設の利用者の病状相談への対応や往診、必要に応じて入院を行う機能を担う。このような協力医療機関と介護保険施設の連携について見ていこう。
介護保険施設では、施設内で対応可能な医療の範囲を超えた場合に、協力医療機関との連携の下で、より適切な対応を確保することが義務づけられている。診療報酬でも、こうした介護保険施設と協力医療機関の間の連携について以下の診療報酬上の加算が用意されている。
（１）協力医療機関と介護保険施設等の連携評価
もともと老健、特養などの介護保険施設等では、その施設基準の中で協力医療機関・歯科医療機関を定めておくよう努めることが規定されている。というのも老健では医師は常勤だが、特養の配置医師は常勤ではなくともよい。また両施設とも医療機関と違って看護師の配置も手薄だ。このため入所者の病状相談や外来受診や入院の受け入れのため協力医療機関を普段から定めておく必要がある。
中医協の調査によれば、特養においては、この協力医療機関を1か所持つところがアンケートでは36.4％で最も多く、2か所が24.1％と続く。また協力医療機関の種別は「その他」が50.6％でもっと多い。次いで地域医療支援病院が33.4％となっている。そしてその連携内容を見ると、外来受診が78％で、次いで入院が68％だ。実際、特養から医療機関への退所割合（入院割合）は、2003年の調査では全退所者の23.4％にも達する。以上の傾向は老健と協力医療機関の間の関係でも同じようだ。
こうしたことから、2024年診療報酬改定では、介護保険施設と協力医療機関のさらなる連携の推進のため以下の加算を新設した。「協力対象施設入所者入院加算」（入院初日）では、往診が行われた場合600点、往診が行われていない場合200点とした。これは平時から連携体制を構築している協力医療機関の医師が介護保険施設の利用者を診察した上で入院させた場合を評価したものだ（図表６）。
図表６
2024年診療報酬改定の概要 2024年3月
また病状急変時に協力医療機関の医師が介護保険施設に往診をした場合には、「介護保険施設等連携往診加算」（200点）が新設された。ただしこれらは医療機関と介護保険施設が同一の開設者であるなど「特別な関係」にある場合には算定することができない。
（２）協力医療機関とならない理由
上記の加算について、中医協の医療機関調査によると、協力医療機関にならないと答えた医療機関が322医療機関中、20.2％もあった。理由は「介護保険施設等からの協力依頼がなかった」が46.2％で、「介護保険施設等からの受け入れを見込んでいないため」が35.4％であった。また協力医療機関として「協力対象施設入所者入院加算」の届け出を行いたいが、要件を満たすことができないと答えた医療機関が回答医療機関257のうち21.4％もあった。その理由は「介護保険施設等とのカンファレンスを定期的に実施すること」が49.1％、「24時間連携が取れる体制を整えること」が36.4％、「緊急時に入院できる病床を確保すること」が36.4％であった。また「介護保険施設等連携往診加算」の届け出をしたいが、満たすことができない施設基準としては、「24時間往診が可能な体制を確保すること」が71.7％、「介護保険施設等とのカンファレンスを定期的に実施すること」が39.1％、「24時間連絡が取れる体制を整えること」が17.4％であった。
以上、新地域医療構想のガイドラインの概要を振り返ってみた。新地域医療構想のガイドラインの具体は2025年度内に国より都道府県に発出され、その具体的な地域医療構想づくりが2026年度より各都道府県で始まる。同時に2026年は診療報酬改定年でもある。この診療報酬改定にも一部、新地域医療構想を見通した議論が影響を与える可能性もあるだろう。とくに今回取り上げた医療介護連携などは次回診療報酬改定の中でもテーマの一つだ。
こうした観点から秋にはまとまる新地域医療構想ガイドラインに着目したい。
参考文献
厚労省 新たな地域医療構想等に関する検討会資料 2024年11月8日
厚労省 第７回新たな地域医療構想等に関する検討会 2024年8月26日
厚労省 地域医療構想及び医療計画等に関する検討会 2025年8月8日
厚労省 地域医療構想及び医療計画等に関する検討会 2025年8月8日
厚労省 2024年診療報酬改定の概要（2024年3月）