図表１ 厚労省「2040年に向けたサービス提供体制等のあり方」検討会 2025年1月9日
2025年年4月7日、厚労省は「2040年に向けたサービス提供体制等のあり方」検討会（座長、野口晴子早稲田大学政治経済学術院教授）の中間とりまとめを公表した。2040年の介護サービスはどのような姿になるのだろう？中間取りまとめでは以下の方向性を示している。「サービス需要の変化に応じた提供体制の構築」、「人材確保・生産性向上・経営支援等」、「地域包括ケアシステム、医療介護連携等」。順を追って見ていこう。
１ サービス需要の変化に応じた提供体制の構築
検討会では以下の３つの地域ごとの特性に応じた介護サービスの提供体制を検討すべきとしている。「中山間・人口減少地域」、「大都市部」、「一般都市等」。
「中山間・人口減少地域」では中山間地、離島では、高齢者人口も減っていく。このため介護ニーズが減り、また介護人材不足により、介護サービス事業者も撤退していく。「大都市部」では介護ニーズが2040年以降も急増するため、限られた介護人材での効率的なサービス提供が必須となる。「一般市等」では、サービス需要が当面増えるが、その後、減少に転じる。このためサービス提供量をどのようにコントロールしていくかが課題となる。
ここでは中山間・人口減少地域について詳細を見ていこう。中山間とは山地と平野の中間地帯のいわゆる里山地域だ。この地域の人口がすでに減少局面に入っている。また離島、半島も同様だ。こうした地域では高齢者人口も減り、介護サービスの需要が減るため、介護サービス事業所はどこも赤字だ。そしてサービスの撤退も目立つ。
また半島の先端も同様だ。能登半島は2025年1月の能登地震に見舞われて以来、北部では若者が戻らず、急速な高齢化が進行化して、すでに「2040年」を先取りしている。離島も同様だ。離島ではすでに介護サービス事業者が撤退して、介護サービスの確保が困難となっている。このため離島ではやむを得ず特例として人員基準を満たさなくても居宅介護サービスや地域密着型介護サービスの提供を可能としている。
検討会ではこうし現状を踏まえて構成員から以下のような意見が相次いだ。「中山間地域でも、（離島と同じように）介護事業所の撤退が始まっており、介護報酬や人員基準、さらには補助金等の特例を設けて柔軟に対応しなければ立ち行かない」、「能登北部でも人員基準を思い切って柔軟化する特例をすでに設けている」とした声が挙がった。今後、離島特例のような基準緩和を中山間地域や半島にも広げていくべきだろう。
半島も実は離島と同じように、人口減が著しい。たとえば著者が勤務する衣笠病院グループは三浦半島の先端の横須賀市にある。横須賀市も人口減が急速に進んでいる。かつては40万以上あった人口も2040年には31万人を割り込む大激減だ。さらに三浦半島の先端にある三浦市の人口減も著しい。三浦市ではかつては5万人あった人口が、2040年には2万にまで落ち込む。このためタクシー運転手が減って、高齢者の足が奪われようとしている。このためいわゆる「白タク」であるライドシェアを認めるなど大幅な規制緩和が進んでいる。こうした規制緩和は介護分野でもこれから必須だ。
さてこうした2040年の人口減の地域の介護サービスの提供体制はいかにあるべきか？そのキーワードは以下の４つだ。規制緩和、地域密着、多機能複合型、連携だ。大幅な規制緩和で人員基準等を緩和する。身近な市町村の地域密着事業で対応する、通所、宿泊、訪問など機能の複合化、そして介護福祉施設の連携とそれを一歩進めた社会福祉地域連携推進法人だ。この詳細については後述する。
２ 介護人材確保
後期高齢者の増加とともに介護人材の需要は高まっている。しかし介護事業の新規入職者は減っていて、求人倍率が右肩上がりだ。介護職の求人倍率は2023年、4.07倍だ。全職種は1.17倍だからほぼ4倍に近い。その大きな原因が介護職と他職種の賃金格差だ。全産業平均が月額36.9万円にたいして介護職は30万円でその差6.9万円もある。
医療介護職の中での賃金格差もある。医師が102.6万円、看護師40.7万円にたいして介護職は30万円と最も低い。一度、4年生大学卒で、さらに1年の専門学校で教育を受けて社会福祉士になった職員の給与明細をみてびっくりした。手取りで30万円をわっているのだ。これでは介護職から他職種に転職するわけだ。
2024年の全産業の平均賃上げ率が5.1％に対して介護事業所の賃上げ率は2.52％と半分だ。介護職から他のサービス産業、卸・小売り、製造業へ転職が増えているのもうなづける。確かに介護職員の給与も処遇改善加算やベースアップ等支援加算で少しづつは上がっているが、その歩みは全職種より遅い。
現状でも介護は人材不足なのに将来はもっと深刻だ。厚労省の介護保険事業計画の積み上げ等による試算によれば介護ニーズに的確に応えるためには、2022年度から40年度にかけて57万人の介護人材純増が求められる（図１）。このため外国人労働者に期待が高まる。すでに外国人労働者をEPA(経済連携協定)、在留資格「介護」、技能実習、特定技能1号の仕組みでなんとか集めようとはしている。しかし、日本の最低賃金の低さ、円安、就業条件や権利擁護などから見ると、日本はシンガポールや韓国よりも外国人労働者の受け入れ条件が悪い。今や外国人にも敬遠される日本の介護市場だ。
以上を踏まえて検討会の構成員の意見を見てみよう。構成員も介護職員の「処遇改善」の強化を強く求めている。以下、構成員の意見を拾ってみよう。「例えば退職理由として『職場の人間関係』などがあがるが、それは表向きであろう。他産業に介護スタッフが流出している点を考慮すれば『処遇改善』の拡充が必要と考えられる」、「介護人材不足の度合いは加速度的に悪化していく。全産業平均を超える賃金水準の確保が必要である」、「これまで処遇改善加算で介護職給与は上がってきているが、全産業平均との格差はむしろ拡大してしまっている。3年に1度の介護報酬での対応では間に合わず、補助金などによる毎年度の処遇改善に改めていくべきではないか」、「賃金に公が介入していくことは難しく、現在の仕組みの介護報酬対応の延長で支えていくことが重要ではないか。その際、中小・零細事業所にも配慮し、できるだけシンプルな仕組みを考えるべきであろう」。
ただこれまでも前述のように介護報酬の仕組みのなかで処遇改善を図って来た経緯はある。ただ介護報酬の「処遇改善加算」で対応する場合には、「保険料を負担する国民や企業」「公費を管理する財務省」などの理解が必要だ。すでに保険料をこれ以上あげることには国民や企業の納得を得ることが難しい。また財政規律を掲げる財務省のカベも立ちはだかる。
こうした介護人材の不足とそのつなぎ止めには、介護の処遇改善について国民的な議論を行うこと、そして政治の選択にかかっている。
３ テクノロジーの活用
さて介護分野におけるICT,ロボット、AIも2040年を目指して待ったなしだ。とりわけ介護分野では、スマートフォンを活用した自動音声入力が可能な介護記録システムの導入によって、介護記録の作成に要する職員の時間の大幅な短縮が可能だ。その際、職員間をインターカムでつなぐことで、現場職員へのタイムリーな指示や、介護職員と医療職員間の現場での連携にも役立つだろう。さらに移乗支援機器や介護者をアシストするアシストロボットなどが介護従事者の負担軽減に役立つ。その他、ねむりスキャンや各種の患者センサーによる見守りが負担軽減に役立つ。
また2021年からはじまった科学的介護LIFEのデータベース化とその利用も介護の質向上に期待される。LIFEとは利用者一人ひとりのADLや認知症の状態、栄養状態、口腔機能など心身の状態に関するさまざまな情報をデータベースに登録することで、そのデータベースからケアに関するフィードバックデータが受けられる仕組みのことだ。LIFEとはリアルワールドデータであり、いずれこのデータベースから有用な介護情報をAIが抽出して、似たような状態にある利用者にベストプラクテイスの提案を行うこともできるようになるだろう（図表２）。
図表２
厚労省 2040年に向けたサービス提供体制等のあり方検討会 2025年1月9日
そしてさらなる課題は介護ＡＩだ。すでにAIケアプランが動き出している。ケアマネージャーが要介護者やその家族の要望に従ってケアプランを多くの時間を割いて作成を行っている。しかしケアプランは作成するケアマネージャーの経験や能力に左右される。こうした課題についてAIケアプランが活用されつつある。AIケアプランはケアマネージャの負担軽減ばかりでなく、ビッグデータに裏付けられた効果的かつ効率的なケアプランをAIが提案してくれることで、ケアの質もあがるだろう。
また介護現場での介護負荷を減らすためのロボットのさらなる活用が必要だ。ロボットには、移乗支援、移動支援、排泄支援、見守り・コミュニケーション、入浴支援と介護業務支援などの各種のロボットがすでに活用され、介護報酬による後押しもされている。
しかし介護ロボットの実態はどうだろう。著者が勤務する横須賀市の衣笠病院グループの老人保健施設である衣笠ろうけんでは2023年にオランダの環境交通省から見学者を受け入れたことがある。
見学に来られたオランダ人は日本は「産業ロボット先進国だ。そのため日本の高齢者施設のITやロボットはさぞかし進んでいるのだろう」と思って来られた。しかし見学に来られて彼が最初に老健で驚いたのが、「老健にWiFiが入っていない！ WiFiがなくてどうやってIT化を進めるんだ？」と言っていた。またロボットの使用状況にもビックリしていた。グループの特養で患者介助用のアシストロボットが使われずに片隅に追いやられているのを見て盛んに写真を撮っていた。「ロボットがもっと活躍していると思っていたが、使われていない実態も参考になった」と言って帰って行かれた。
またこれからは元気な老人を増やしてサービスの受け手から支える側の方に回ってもらうことも重要だ。たとえば最近では元気なシニアを「介護助手」として活用している老人保健施設も見られる。実際に働いている介護助手の声を聞くと、「70歳といえどもまだまだやれると自信がついた」、「体も鍛えて社会や人のために役立ちたい」、「社会で再び働けることの充実感を改めて感じた」、「体調もよくなった」とみなさん前向きだ。介護助手に期待が高まる。
さて検討会の構成員の意見を聞いてみよう。
「少子化が急速に進む中では『目標の57万人の介護職員の純増』どおりに介護人材を確保することは困難だ」、このため「限られた人材でサービスを確保するために『ICT技術やAI（人工知能）などのテクノロジー』や『介護助手』などを活用した生産性向上も強く求められている」、「現役世代を75歳までと考えるなど、活力ある高齢者の活躍に期待すべき」、「テクノロジーの活用と同時に、介護業務の切り分けと、元気な高齢者による介護助手の活用を進めるべき」。「ICTやAI（人工知能）などを活用した『1拠点の規模拡大』と『利用者の満足度』との両立の好事例を集めること」などの意見が出された。
４ 介護事業者間の連携と経営の大規模化
東京商工リサーチが公表した2024年の「老人福祉・介護事業」の倒産調査結果を見て驚いた。老人福祉・介護事業の倒産は51件で、同期間ではこれまで最多の2020年の43件をすでに大幅に上回っている。サービス別では訪問介護の22件が最も多く、次いで通所・短期入所介護の19件、有料老人ホームの5件と続く（図表３）。
東京商工リサーチでは倒産が増加した背景として、人手不足に加え、コロナ禍による利用控えや感染防止対策などによるコストの増加、さらには、コロナ関連の資金繰り支援の縮小に物価高が追い打ちをかけたと分析している。
図表３
東京商工リサーチ「2024年1-4月「老人福祉・介護事業」の倒産調査」
こうした中、介護事業所の経営改善や経営存続には以下の方策が検討されている。それは介護事業所間の連携と、それをさらに進めた介護事業所のグループ化や合併・事業譲渡、そしてそれらの中間的な選択肢としての「社会福祉連携推進法人制度」（以下、連携法人）だ。
厚生労働省は2023年11月に連携法人について、従来の社会福祉協議会や法人間のゆるやかな連携、社会福祉連携推進法人、合併・事業譲渡の連携や統合の強度の順に3段階のパターンを示した（図表４）。
図表４
厚労省 社会福祉連携推進法人について 2023年11月
この図表において連携法人はこれまでの「連携」以上、「合併」以下の第三の手法と位置づけられている。なお連携法人は社会福祉法人や自治体、医療・公益・NPO法人なども参加が可能である。連携法人が担う業務は、単独の社会福祉法人ではなし得なかった以下の業務が考えられる。「地域共生社会実現に向けた連携」「災害対応に係る連携」「福祉人材確保・育成」「生産性向上のための共同購入など社会福祉事業の経営に係る支援」「社会福祉法人への貸付」の5項目だ。
これまで社会福祉法人間の連携方策は、社会福祉協議会や法人間の緩やかな連携や合併、事業譲渡しかなかった。これが第三の選択肢としての連携法人ができたことの意義は大きい。これにより社会福祉法人それぞれの自主性を確保しつつ、良質な福祉サービスの提供と法人の経営基盤の強化に向けた連携を促進することが期待されている。
図表４
厚労省 2040年に向けたサービス提供体制等のあり方検討会 2025年1月9日
以上見たように、2040年へ向けて介護事業者の連携促進、事業所の大規模化推進、職場環境改善支援等が必要だ。この3つの論点はいずれも連携している。「事業所の大規模が進むとスタッフの離職率が下がり、スタッフ数の確保による1人当たり負担軽減など職場環境改善が図れる、各種の手続きや届け出、請求などのコストなどのアドミニストレーションコストを軽減し、経営の安定化を図れるとしている。
こうした考えに対して、検討会の構成員から以下のような意見が出された。検討会構成員からはまず「事務などを担うバックオフィスを地域共同で設立するなどし、直接介護以外の業務負担軽減を始めてはどうか」、「まずは共同化を進める必要がある。そのためには大規模化（統合・合併等）と同等のメリットを共同化にも認めるべきであろう」、「世の中にはデューデリジェンス（合併・統合の対象となる企業や投資先の価値、リスク等の調査）もせずにM&Aを進める仲介業者もある。法的な規制も検討すべきではないか」、「事業者自らが大規模化に乗り出すことは難しい面もある。大規模化を進めやすい環境整備などの支援を十分に行うべき」「介護事業所が相談できる身近な公的機関の設置・拡充を期待したい」などの声が上がった。
５ 医療・介護の連携
2025年、著者も含めた団塊世代800万人がそろって75歳以上の後期高齢者となる。その10年後、2035年の日本を見てみよう。当たり前のことだが、そのとき団塊の世代はそろって85歳以上になる。戦後最大の人口ボリュームゾーンが85歳以上になる2035年は、85歳以上人口が1000万人を突破する。85歳以上人口は75歳以上を後期高齢者と呼ぶのに対して、超後期高齢者と呼ぶ。図表５を見てみよう。2015年には494万人であった85歳以上人口が、20年後の2035年には1009万人と倍増する。その間65歳から85歳未満の前期高齢者、後期高齢者の増加は頭打ちになるので、団塊の世代の85歳以上の人口の伸びだけが突出する。一方、全体の人口は減少局面に入っているので、2035年には85歳以上の人口が全国民の中で10人に1人となる。ちなみに図表６で2060年の85歳以上人口のピークは団塊ジュニアのピークだ。
次に85歳以上1000万人の都道府県別の推計をみると、最多の東京都は約88万人、神奈川県は約70万人、大阪府は約69万人、埼玉県は55万人と、85歳以上人口は大都市圏に集中している。これは1960年から1970年代日本の高度成長期に団塊世代が就職のために大都市圏に大量移動し、そのまま高齢化したためだ。
さて団塊世代の超後期高齢者1000万人の世界はどんな世界だろう。85歳以上の要介護認定率は男性3割、女性は4割なのでおよそ350万人の団塊の要介護者が出現する。そして85歳以上の認知症率は45％であるので450万人の団塊認知症が発生することになる。また85歳以上の入院受療率は人口10万人対して4千人超であるのでおよそ40万人、外来受療率は人口10万人に対して1万人なのでおよそ100万人となる。
すでに病院では急性期病床ですら7割の病床が75歳以上の後期高齢者で占拠されている。そのうちの半分は85歳以上で占められている。団塊世代超後期高齢者1000万人時代となるときには急性期病床の4～５割近くが85歳以上の患者で埋め尽くされているだろう。2035年はあっという間に来る。今からその対応に備えても決して遅すぎることはない。
図表６
厚労省 2040年に向けたサービス提供体制等のあり方検討会 2025年1月9日
さてこうした超後期高齢者1000万人時代に対して検討会の構成員の意見を見ていこう。「介護予防・自立支援の取り組みにより『要介護認定率が低下している』という効果が出ている点を踏まえて、こうした取り組みを強化していく」、「医療・介護の複合ニーズを抱える要介護高齢者が増加していくことを見据え、中身のある医療・介護連携を推進していく」、「認知症高齢者の増加を踏まえ、認知症の人・家族が安心して暮らせる『本人や家族が参画した共生社会』の実現に向けて、例えば認知症カフェやピアサポート活動、本人ミーティングなど、認知症の人の幅広い居場所づくりを進めると同時に、医療・介護連携による「認知症の早期発見・早期対応・診断後支援までの体制構築を構築する」、「例えば在宅要介護者に総合的に訪問対応、すなわち訪問看護、訪問介護、居宅療養管理指導などする『地域包括ケアステーション』のようなものを設立することなどを検討してはどうか」、「医療・介護連携がある地域でうまく進んでも、別の地域で、同じことをそのまましてもうまく進むとは限らない」「キーパーソンがいなくなるとうまく進んでいた地域でも立ち行かなくなってしまう」などの問題点もある点に留意すべきである。
「医療・介護連携が進むよう、地域の医療機関と介護施設等とをマッチングしてくれる公的組織を期待したい」、「どのような介護予防事業を受け、どのような効果が出たのかなどを科学的に分析し、エビデンスに基づいた介護予防を進めるべき」、「介護予防の一環である「通いの場」には、フレイル状態の高齢者は参加が困難である（通えない）。フレイル者にどのように介入していくかを検討することが要介護認定率の低下に向けて重要である」など。
おわりに
以上、2040年へ向けての介護サービスの提供体制を振り返ってみた。ポイントは以下である。地域特性ごとにサービス提供体制を考えていくこと。当面、中間山・離島・半島問題が喫緊の課題だ。
これから不足する介護人材の確保には介護職の処遇改善、介護のICT化、AI化、ロボット化などがカギだ。そして介護事業所の大規模化のプロセスとして、事業者間の連携、合併とその中間形の社会福祉連携推進法人が挙げられる。
2040年はあっという間にくる。地域によってはすでに2040年を迎えているところもある。まずこうした課題先進地区の好事例に学ぼう。
参考文献
厚労省 2040年に向けたサービス提供体制等のあり方検討会 2025年1月9日