図表１ 厚労省 新たな地域医療構想等に関する検討会資料 2024年11月8日
2040年へ向けて新地域医療構想のガイドライン作りの「地域医療構想及び医療計画等に関する検討会」（座長遠藤久夫、学習院大学長）が7月より始まった。ガイドラインは新地域医療構想のガイドラインと共に医療計画の推進についても検討する。
新地域医療構想のガイドラインは秋ごろに中間とりまとめを行い、2025年度内に国よりガイドラインが都道府県に発出予定だ。都道府県ではこれを受けて、2026年4月より新地域医療構想の作成準備に取り掛かり、2027年4月から実施予定だ。
１ 新地域医療構想の3つの変更点
新地域医療構想は現行の地域医療構想と以下の3点で異なる。1つ目は、これまでの入院医療だけの地域医療構想から、外来・在宅、介護との連携等にまでそのスコープを拡大した。２つ目は、これまで病床機能分類の高度急性期機能、急性期機能、回復期機能、慢性期機能のうち、回復期機能を「包括期機能」と改めることにした（図表１）。
3つ目は、今後の地域における連携・再編・集約化をイメージできるよう上記の4機能に加えて、以下の５つの医療機関機能に着目した分類を加えることとした。地域ごとの医療機関機能として、以下の4つの機能、「高齢者救急・地域急性期機能」、「在宅医療等連携機能」、「急性期拠点機能」、「専門等機能」。そして広域な観点での医療機関機能として大学病院本院などの「医育及び広域診療機能」の５つだ（図表２）。
図表２
厚労省 新たな地域医療構想等に関する検討会資料 2024年11月8日
さらに新地域医療構想では、全国を人口動態の変化パターンで以下の3つの類型に分けた。大都市型、地方都市型、過疎地域型。いずれの類型でも生産年齢人口は減るが、大都市型では高齢者人口はなお増加する。地方都市型では高齢者人口は微増となる。過疎地域型では高齢者人口も減少する。高齢者人口が減少する二次医療圏は全体330の医療圏の５割程度、183区域にも及ぶ（図表３）。
図表３
厚労省 第７回新たな地域医療構想等に関する検討会 2024年8月26日
２ 新地域医療構想ガイドラインの４つの課題
こうした新地域医療構想ガイドラインには４つの課題がある。一つ目は圏域の設定、二つ目は必要病床数の設定、三つ目は4つの医療機関機能の目標数の設定、四つ目は医師偏在問題である。
まず一つ目の圏域の設定について見ていこう。これまで地域医療構想区域は医療計画の入院医療が完結する二次医療圏（330）を基本として設定してきた。これに対して地域医療構想区域は、地域における医療機能の分化・連携を推進する区域（339）として設定している。この区域設定がまず課題だ。これから人口減により人口20万人以下の小規模医療圏が増える。このため構想区域は複数の医療圏を統合した区域にせざるを得ない。二つ目の課題は必要病床数の設定だ。これまでの地域医療構想で行ったと同様、４つの病床機能区分別に2040年時点における必要病床数の設定も改めて行う。必要病床数は、従来の医薬品、手術・処置などの「医療資源投入量」を基に行う。しかし新地域医療構想では、高齢者入院患者が増大するので、この医療資源投入量に加えて「医療従事者の手間」を考慮することが必要だ。これをどのように数値化し推計するかが課題だ。三つ目の課題は医育及び広域診療機能以外の４つの医療機関機能の目標数の推計だ。これを上記の大都市型、地方都市型、過疎地型の３パターンの地域ごとに設定する。そしてそれぞれの類型の中でのこれらの連携、集約、再編を進める。新地域医療構想では、同時に在宅医療の必要量や介護施設サービスの必要要も推計する必要があるだろう。すでに過疎地域の介護では、高齢者の人口減で、介護サービスの撤退も始まっているところもある。
四つ目は医師の偏在だ。厚労省は新しい医師偏在指標を用いて2036年における各都道府県で必要となる医師数を推計している。それによると医師偏在対策が最も進んだ場合でも12道県で合計5323人の医師不足が生じる。一方偏在解消が進まない場合では34道県で2万3739人分の不足が見込まれる。一方東京などでは1万3295人の余剰医師人員が出る。すでに過疎地域では医師の高齢化により診療所の閉院が始まっている。
新地域医療構想の実現には医師を始めとした医療従事者の偏在対策と確保対策が何より必要だ。
３ 医療機関機能ごとの目標数
ここからは課題の2つ目の医療機関機能ごとの医療機関の目標数について、急性期拠点機能と高齢者救急・地域急性期機能、在宅医療連携等機能について見ていこう。それと同時に、目標数を地域医療構想調整会議で協議するに当たって、必要な各種データや指標についても見ていこう。
（１）急性期拠点機能
急性期拠点機能では、図表３にあるように、地域での持続可能な医療従事者の働き方や医療の質の確保に資するため、手術や救急医療等の医療資源を多く擁する症例を1か所の医療機関に集約した医療提供体制を目指している。
この急性期拠点機能を担う病院の現状から見ていこう。救急車台数2000台/年以上、全身麻酔手術2000件/年以上の医療機関をみると、人口規模が30万人から60万人規模の医療圏では概ね１～２医療機関を確保できていることがわかる。ただ30万人未満の医療圏ではこのような条件の医療機能を全く確保できない医療圏も多い（図表４）。図表４をみると、人口30万人未満の区域では、救急車2000台/年、全身麻酔手術件数2000件/年がゼロと言う区域が多い。
図表４
厚労省 地域医療構想及び医療計画等に関する検討会 2025年8月8日
二次医療圏は全国330ある。その人口規模を見ると20万人が中央値で、人口規模が20万人以下が157医療圏、100万人以上が25医療圏と圧倒的に小規模医療圏が多い。そしてこれから人口がますます減る。このためこうした小規模医療圏が今後ますます増えていく。
このため、こうした小規模医療圏における急性期拠点病院を定義するときには、単に年間の救急車台数や全身麻酔件数だけで定義することは難しい。このため「地域シェア率」という指標が必要だ。たとえば手術シェア率をみると、20万人以下の小規模医療圏でも手術シェア率が90％程度の医療機関は一定数ある。小規模医療圏では手術件数より手術シェア率の方が急性期拠点病院の評価にはふさわしいだろう。
一方、現状の急性期拠点病院でも非効率な運営を行っているところも一定数ある。たとえば、人口の少ない地域でも日中のみ手術を行い、時間外には手術を行っていないところもある。また救急についても年間5000件の救急車を受け入れる二次救急医療機関もあれば、重症患者のみを受け入れ、年間の救急受け入れの少ない三次救急医療機関もある。
また医師数は高度急性期・急性期病床数の方が常勤医師数が多い。このため急性期拠点病院には一定数の医師数の確保が必要だ。このため急性期拠点病院の検討には病床当たりの医師数のデータが必要だ。また病床稼働率も重要なデータだ。急性期病院では病床稼働率は70～80％のところが多い。しかし70％以下の病床利用率のところもある。こうした病床利用率の低下は病院運営の維持に関係する。このため病床利用率の指標が必要だ。
また急性期拠点病院には医療機器の整備も必要だ。しかし現状では医療圏の中で医療機関が分散しているので、医療機器も分散配置していて、効率が悪い。
以上より急性期拠点病院の目標数を決めるには、シェア率の観点、医師人材の観点、病床稼働率の観点や医療機器の観点などの実態をみながら医療圏の中で、集約化、再編化を行う必要があるだろう。こうした地域医療構想の観点から必要なデータを各医療機関から報告してもらう必要がある。
さらに現在、医療機関の建築コストが上昇している。現在は1980年代に建築した医療機関の建て替え時期を迎えている。現状では1600病棟、約16万床が築40年以上の建て替え時期を迎えている。こうした建て替え時期に関する情報も報告してもらう必要がある。
こうしたデータや情報をもとに急性期拠点病院の地域における整備目標数を定めていくことになるだろう。
あらためて人口規模に応じた急性期拠点病院の機能について見ていこう。
人口100万人以上の大都市型の区域、人口50万人程度の地方都市型、人口30万人以下の人口の少ない地域においての急性期拠機能を図表５に示した。急性期拠点病院の集約・再編が特に必要となるのは以上のうち人口30万人以下の区域においてである。
図表５
厚労省 地域医療構想及び医療計画等に関する検討会 2025年8月8日
（２）高齢者救急・地域急性期機能と在宅医療等連携機能
高齢者救急・地域急性期機能とは図表2で示したように、高齢者救急を受け入れるとともに、必要に応じて専門病院や施設等と協力・連携士ながら入院早期からリハビリ・退院調整等を行い、早期の退院につなげ、退院後のリハビリ等の提供も行う医療機関機能だ。疾患としては誤嚥性肺炎、うっ血性心不全、コロナウイルス肺炎（ウイルス同定）、転子部骨折、尿路感染等である。また介護施設等との連携の機能もある。具体的には介護施設と連携協定を結び、介護施設への往診や介護施設からの入院受け入れを行う。
在宅医療等連携機能では、地域での在宅医療の実施、他の医療機関や介護施設、訪問看護、訪問介護等と連携した24時間の対応や入院対応を行う。
在宅医療の実態は、人口当たりの在宅医療の提供量にはばらつきがある。人口の多い大都市部ではその提供量は多く、人口の少ない区域では提供量は少ない。人口の少ない区域では、在宅医療において病院からの在宅医療の提供が一定の割合を持っている。
こうしたことから医療計画では在宅医療を積極的に担う医療機関として在宅療養支援病院、在宅療養支援診療所の確保を目標値に置いている。
４ 医療従事者確保
（１）医師偏在対策
まず医師偏在の実態を見ていこう。これまで医師偏在の指標として人口10万人当たりの医師数を用いてきた。これをより実態に近い医師偏在指標として、新たな医師偏在指数を用いて、都道府県や各地域別に医師偏在の実態を数値化することにした。2024年1月現在を新たな医師偏在指標でみると、まず医師最多数であるのは東京都で偏在指数は353.9、最少数県は岩手県で182.5、その差は1.9倍である（図表６）。次に医師偏在を335の二次医療圏単位ごとにみると、最多医療圏はやはり東京都区中央部（港、千代田、中央、文京、台東）の都心部で偏在指数は789.8、最小医療圏は香川県小豆で109.0、その差はなんと7倍である。
図表６
厚労省 医師養成課程を通じた医師の偏在対策等に関する検討会（2024年1月29日）
厚労省はこの医師偏在指標を3年ごとに策定される医師確保計画に合わせて見直すことにしている。それと同時に2036年における各都道府県で必要となる医師数を推計している。
2036年には全体としての医師需給は均衡しても、医師偏在は相変わらず起きている。それによると医師偏在対策が最も進んだ場合でも12道県で合計5323人の医師不足が生じるとしている。一方偏在解消が進まない場合では34道県で2万3739人分の不足が見込まれる。一方東京などでは1万3295人の余剰医師人員が出ることも予想している。
こうした現状を踏まえながら、冒頭の医師偏在是正に向けた以下の3つの柱からなる総合的な対策パッケーを推進しようとしている。①医師確保計画の深化、②医師の確保・育成、③実効的な医師配置。
（２）看護師、薬剤師
2025年時点で看護師の需給の状況は都道府県、二次医療圏ごとに差異がある。看護職員の総数が不足すると推計された都道府県は37都道府県で、首都圏、近畿圏等で不足傾向が強い。また充足されるとされた都道府県は10都道府県ある。さらに訪問看護は需要の増大が大きく、人材の確保が困難である。2020年度で、訪問看護ステーションの求人倍率が3.26倍にも達している。
病院薬剤師は2022年現在、全国で5万6千人、一方薬局薬剤師は19万人で、現状では薬局薬剤師数が病院・薬局薬剤師全体の75％を占めている。薬局薬剤師と病院薬剤師の薬剤師偏在指標をみると、薬局は1.08、病院は0.80で明らかに薬局に偏在していることが判る。なお薬剤師の偏在指標とは薬剤師の現在の労働量を必要な業務量で割った指標で、１が標準となる。1以上は現在の労働量が過剰、1以下が過少となる。都道府県別に見ると薬局薬剤師に関しては東京都、神奈川県、兵庫県など18都道府県で1以上である。一方、病院薬剤師で1を超すところはなく、青森県、秋田県、山形県など東北県では0.6以下であり病院薬剤師の過少が際立っている。
看護師、薬剤師などの医療受持者の2040年へ向けての医療従事者の確保計画が必要だ。
以上、新地域医療構想ガイドラインについて振り返った。今年秋の新地域医療構想ガイドラインの中間とりまとめに期待したい。
参考文献
厚労省 新たな地域医療構想等に関する検討会資料 2024年11月8日
厚労省 第７回新たな地域医療構想等に関する検討会 2024年8月26日
厚労省 地域医療構想及び医療計画等に関する検討会 2025年8月8日
厚労省 地域医療構想及び医療計画等に関する検討会 2025年8月8日
厚労省 医師養成課程を通じた医師の偏在対策等に関する検討会（2024年1月29日）