2000年以来、欧米先進各国でP4P（Pay for Performance）が診療報酬の支払いトレンドになった。P4Pというのは質の良い医療にボーナスを与える成果払い方式で、米国、英国、カナダ、オーストラリアなどの支払方式に取り入れられた。

　2007年10月にこの実情を見るために英国のロンドンを訪問した。英国では、2004年のブレア政権のとき開業医向けのP4Pが導入された。英国のP4Pは「Quality and Outcomes Framework」（ＱＯＦ：クオーフ）と呼ばれていた。QOFでは10の慢性疾病グループに対して146の臨床指標を設定し、指標ごとに標準的な達成目標数値を設定し、目標を達成すれば成果報酬が支払われるという方式である。ブレア政権ではこのP4P推進のため診療報酬を30％もアップした。このため開業医の収入が年間平均400万円も増収になったといわれている。　

　さて10の疾患グループは①喘息、②がん、③慢性閉塞性肺疾患（COPD）,④冠動脈疾患、⑤糖尿病、⑥てんかん、⑦高血圧性疾患、⑧甲状腺機能低下症、⑨重篤な長期療養を必要とする精神疾患、⑩脳卒中および一過性虚血発作よりなる。

　これらの領域ごとに臨床指標が設定されている。たとえば、冠動脈疾患の臨床指標は以下のように設定されている。「コレステロール値が193mg/dl以下の患者割合」では、その患者割合が25～60％の範囲で、最低0ポイントから最高16ポイントまで加点される。「アスピリンなどの抗凝固剤を投与した患者割合」では、患者割合が25～90％の範囲で、最低0ポイントから最高7ポイントまで加点される。そしてこのポイントの合計に対して、ポイント単価（3.5万円）を掛け合わせた診療報酬が支払われる。

　この実情をロンドンにある開業医の女医のマリーさんの診療所で見学させてもらった（写真）。われわれが訪れると診療所はワクチン接種の子供たちでごった返していた。そんな中、マリーさんが電子カルテの前に案内してくれた。「この患者は冠動脈疾患の患者です。電子カルテでこの患者が12ヶ月以内に血圧の記録があるかどうかチェックします。また禁煙指導をおこなったかどうかもチェックします。していなかったら電話で呼び出して次の診察の予約をとるわけです。これがQOFのポイントになって収入になるわけです。このため患者のフォローの仕方が、QOF導入前よりきめ細かくなりました。」という。「収入はどうですか？」と聞くと、「このクリニックでは15％ぐらいの増収ですね」と言う。

　では20年後の現在、英国のP4P評価はどうだろう? その評価はQOF導入初期は診療プロセスの改善が図れた。しかしその効果は3年で頭打ち、その後、診療報酬インセンテイブの廃止で低下した。そしてQOFの死亡率や入院率などのアウトカム効果も極めて限定的だった。一方、副作用として医療者は「記録と指標達成に追われる」状況を経験し、「プロフェッショナルとしての価値観が損なわれた」と感じたという。

　結果、QOFは今では、「測れる質を改善したが、本質的な質の改善はできなかった」と結論付けられている。P4Pは日本ではリハビリ分野に導入された。FIM評価による報酬増額のインセンティブだ。このリハビリ成果主義の政策評価もそろそろ必要なのではないのか？